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藥品安全

藥品不良反應/事件報告表

聲明:此報告將根據國家要求上報"藥品上市許可持有人藥品不良反應直接報告系統",請提供真實信息,必要時我公司會安排專業人員與您聯系,爲您提供服務與支持。

患者信息

* 患者姓名:

說明患者姓名

請填寫真實姓名,或x先生/女士。

* 性別:
請輸入正確格式(中、英文)
* 體重(kg):
請輸入正確格式(數字)
* 手機號:
請填寫11位數字
* 年齡:

說明患者姓名

请注明年龄單位。一般單位为"歲",<1歲的填写月龄,<1月的填写日龄。

座機號: -

您目前所患疾病有什麽?

疾病名稱: 報告時疾病是否存在:

相關重要信息

以前服藥後有不舒服的情況嗎?
家裏人以前服藥後有出現不舒服的情況嗎?
吸煙,每日抽 飲酒,每日喝 妊娠期 肝病史 腎病史
過敏史: 其他:
注:带 "*" 号的为必填信息。
下一步

藥品信息

用藥情況

批准文號: * 生産廠家

說明生産廠家

藥品包裝上的生産單位名稱。

* 藥品名稱: *用法用量(次劑量、途徑、日次數)
每日: 每次: 給藥方式:

說明用法用量

例如:口服,每日1次,每次2片。

* 生産批號: 用藥原因
請輸入正確格式(數字、字母)

說明用藥原因

是指使用藥品的目的。

用藥開始時間: 用藥結束時間:
刪除
增加
注:带 "*" 号的为必填信息。
下一步

不良反應信息

用藥情況

您使用上述藥品出現哪些不適症狀: * 不適症狀出現的時間:
* 請您簡要描述一下不適症狀出現的過程:

說明不良反應/事件過程描述

本項目需要盡可能詳細描述不良反應情況,如患者什麽時間用藥,什麽時間發生不良反應,不良反應具體要求體情況是什麽,後來采取什麽措施,比如停藥、減少服用劑量。之後患者情況是什麽樣,是否在期間使用其他藥品等等。

目前不適症狀結果

* 停藥或減量後,不適症狀是否消失或減輕?

* 再次使用上述藥品後是否再次出現同樣不適症狀?

報告人信息

* 是否爲患者本人:
* 與患者關系 * 姓名
請輸入正確格式(中、英文)
* 手機號 座機號
請填寫11位數字
-
單位

備注

其他需說明的情况

說明其他需要說明的情情况

如果除了上述藥品您還服用了其他藥品請在此處填寫藥品名稱及使用方法。

* 驗證碼
请输入正确的驗證碼
注:

1、如果您有什麽不明白的問題可致電

2、带 "*" 号的为必填信息。

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